نحیف شدن بیمه پایه و بحران درمان بازنشستگان

بیمه یکی از اصلی‌ترین دغدغه‌های بازنشستگان است. افزایش سن با بیماری‌های مزمن و حاد همراه است و آن‌ها را راهی مراکز درمانی می‌کند. پیگیری وضعیت بازنشستگان در مراکز درمانی نشان می‌دهد پرداخت بخش زیادی از حقوق ناچیز بازنشستگی برای عینک و سمعک و پروتز، نارضایتی از خدمات بیمه‌ها و شکاف بین تعهدات شرکت‌ها و زندگی واقعی را افزایش داده است. صبح چهارشنبه هفدهم دی ماه، موسسه راهبردهای بازنشستگی صبا، در هجدهمین نشست از سلسله نشست‌های خود، به موضوع «ارزیابی خدمات درمانی بیمه تکمیلی بازنشستگان صندوق کشوری» پرداخت تا ریشه‌های بحران بیمه تکمیلی را در این صندوق بررسی کند.

ریشه‌یابی یک بحران

نشست «ارزیابی خدمات درمانی بیمه تکمیلی بازنشستگان صندوق کشوری» با ارائه زهرا معماریان‌پور، پژوهشگر درباره تاریخچه بیمه تکمیلی در صندوق بازنشستگی کشوری شروع شد. این طرح از سال ۱۳۷۷ به صورت رسمی و با تقسیم هزینه بین دولت، صندوق و بازنشسته کلید خورد. روندی که تا سال ۱۳۸۶ با «مدل سرانه» ادامه یافت. با تصویب ماده ۱۰ قانون مدیریت خدمات کشوری در سال ۱۳۸۶، دستگاه‌های اجرایی موظف به تأمین بیمه تکمیلی کارکنان و بازنشستگان خود شدند، اما آیین‌نامه اجرایی آن هرگز تصویب نشد.

به گفته او، از آن سال به بعد، نقش دولت در تأمین مالی کمرنگ شد و عملاً بار بر دوش صندوق و بازنشسته افتاد.

برای اینکه بدانیم چه چیزهایی سیستم را به این نقطه رسانده، این پژوهشگر چند چالش ساختاری را برشمرد و با تأکید بر نحیف شدن بیمه پایه، شرح داد که چگونه بیمه پایه یعنی متولی اصلی سلامت روزبه‌روز از خدماتش کاسته شده و فرانشیز آن افزایش یافته است. مثال بیماری‌های خاص، داروهای خاص، عینک، سمعک و ویلچر است که تقریباً پوشش داده نمی‌شوند و فرانشیز در مراکز دولتی ممکن است تا ۸۰ درصد برسد. از آنجا که هزینه سلامت خانوارهای دارای سالمند دو برابر است، این ضعف، فشار را به بیمه تکمیلی منتقل کرده است.

معماریان‌پور نبود ظرفیت نهادی صندوق را مشکل بزرگ دیگر دانست: «صندوق بازنشستگی کشوری برای پرداخت مستمری طراحی شده، نه مدیریت پیچیده بیمه درمان. این نهاد فاقد سازوکار لازم برای محاسبه ریسک، نظارت و حسابرسی پرونده‌های درمانی است. همین ضعف، هنگام تغییر به مدل کارمزدی، صندوق را به شدت متضرر کرد و اکنون نیز موجب وابستگی و قدرت چانه‌زنی پایین آن در مقابل شرکت‌های بیمه شده است.»

بررسی اعداد و ارقام نشان می‌دهد که بار مالی تصاعدی و غیرقابل تحملی وجود دارد: «با حذف بودجه دولت، تمام بار مالی بر دوش صندوق افتاده است. حق بیمه سالانه از ۴۲۰ هزار تومان در سال ۱۴۰۰ به ۷۱۰ هزار تومان در سال جاری رسیده. کل هزینه از ۱۲ هزار میلیارد تومان در سال گذشته به ۱۸ هزار میلیارد تومان فعلی افزایش یافته و با حذف ارز ترجیحی و افزایش تعرفه‌ها، پیش‌بینی می‌شود هزینه سال آینده به ۵۰ تا ۶۰ هزار میلیارد تومان برسد. این برای صندوقی که ۶۰ درصد بودجه‌اش از محل بودجه عمومی تأمین می‌شود، سنگین است.»

در نهایت نارضایتی گسترده بازنشستگان مسئله‌ اصلی است: «بازنشستگان با وجود پرداخت ماهانه حدود ۳۰۰ هزار تومان، از عدم پرداخت به موقع تعهدات، پوشش ناکافی (به ویژه برای دندان‌پزشکی، سمعک)، فرانشیز بالا و کیفیت پایین خدمات گلایه دارند. این نارضایتی به حدی است که کانون‌ها به سمت ایجاد «بیمه مکمل» جداگانه حرکت کرده‌اند و بیمه درمان به سمت سه‌لایه شدن پیش می‌رود. لایه‌ها اضافه می‌شوند و کارکردها همچنان کم است.»

این کارشناس سپس با ارائه تحلیل داده‌های بیمه «ملت» در سال ۱۴۰۰، ادعاهای خود را مستند کرد: «بر اساس این داده‌ها، بیمه تکمیلی فقط ۶۰ درصد هزینه‌ها را پوشش داده و «پرداخت از جیب» به ۳۵ درصد رسیده که رقم بسیار بالایی در سطح جهانی است. بیشترین مراجعه برای ویزیت، دارو و اورژانس و پرهزینه‌ترین بخش، خدمات بیمارستانی و جراحی بود. همچنین، بیشترین پوشش برای خدمات پاراکلینیکی و کمترین پوشش برای سمعک بود. نکته جالب، پرداخت از جیب بالا برای خدمات پاراکلینیکی و دندان‌پزشکی بود که اساساً پوشش نداشت. میانگین پرداخت از جیب برای هر خدمت حدود ۵۵۰ هزار تومان اعلام شد.»

حالا پدیده‌ای به نام بیمه اکمل شکل گرفته که به واسطه آن، بسیاری از کانون‌های بازنشستگی زیرمجموعه صندوق، خودشان با برخی بیمه‌ها قرارداد بسته‌اند تا خلأهای بیمه تکمیلی را پوشش دهند. سخنران نشست هشدار داد که شکل‌گیری «بیمه اَکمَل» توسط کانون‌ها، نظارت را دشوارتر و بی‌عدالتی را بیشتر می‌کند. این بیمه مکمل، هیچ نظارت و حسابرسی ندارد چون قراردادی است بین کانون‌ها و بیمه‌شده. این موضوع باعث عدم یکپارچگی پوشش بیمه‌ای برای سالمندان شده است.

معماریان‌پور در پایان، دو پیشنهاد سیاستی ارائه داد: «اول، بازگشت به اصول قانونی و اجرای ماده ۱۰، به این معنا که هر دستگاه اجرایی، بیمه تکمیلی بازنشستگان خود را در کنار شاغلان تأمین کند تا ریسک جمعیتی متنوع شود و هزینه کاهش یابد. دوم اینکه در صورت تداوم مسئولیت صندوق، طراحی «بیمه تکمیلی پلکانی» براساس آزمون وسع انجام شود تا مشارکت بازنشستگان بر اساس توان مالی‌شان تنظیم شود و فشار بر صندوق کاهش یابد.»

به سمت نظام ارجاع و پزشک خانواده برویم

ارائه معماریان پور بحث‌هایی را میان حاضران به راه انداخت. زین‌العابدین عباسی نوده، دبیر درمان سلامت دبیرخانه هیات امنای سازمان تامین اجتماعی ضرورت دیدن در سطح کلان‌تر را مطرح کرد: «وقتی بیمه پایه نحیف شده و کفایت لازم را ندارد، مجبور شدیم به سمت ماده ۸۵ برویم. این بیمه تکمیلی نظام عرضه و تقاضا را در کشور به هم ریخته و هزینه مضاعفی به صندوق بازنشستگی کشوری که اصلاً تعهدی به ارائه خدمات درمانی ندارد تحمیل کرده است. حالا که دولت آقای پزشکیان در راس کار است و بهتر می‌توانیم روی سلامت مانور دهیم، باید به سمت نظام ارجاع و پزشک خانواده برویم تا منابع کمتر در حوزه سلامت مصرف شود. با تعارض منافع در نظام سلامت ما، هزینه‌ها افزایشی است و حجم عظیمی از منابع صندوق‌های بازنشستگی در آینده صرف این می‌شود. ان‌شاالله بتوانیم به سمتی برویم که بیمه پایه قسمت اعظم را پوشش دهد و نیاز نباشد به سمت بیمه تکمیلی برویم تا منابع عمومی صرف عده خاصی شود.»

در ادامه، قنبری از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی پیشنهاد بیمه پلکانی را اشتباه دانست و گفت: «دریافت مبلغ بیشتر از افراد با وسع بالاتر می‌تواند اصل عدالت در سلامت و اعتماد عمومی را خدشه‌دار کند.»

در این قسمت جلسه بحثی چالشی آغاز شد. رضا تویسرکان‌منش، مشاور معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی با موارد ارائه شده موافق نبود: او با مرور قوانین بالادستی (مانند قانون ساختار نظام جامع رفاه و سیاست‌های کلی سلامت)، توضیح داد که بیمه تکمیلی در تعریف درست خود، صرفاً مکمل یک بیمه پایه قوی است. او از اجرای آزمایشی نظام ارجاع و پزشک خانواده در چند شهرستان از دی‌ماه خبر داد و پیش‌بینی کرد با توسعه این نظام، بخش عمده‌ای از فشار بر بیمه تکمیلی کنونی کاهش خواهد یافت.

از نظر این مسئول طبق آمارهای رسمی، حدود ۷۰ درصد خدمات بستری در مراکز دولتی ارائه و تقریباً رایگان تمام می‌شود. مشکل اصلی در بخش سرپایی و خدمات پاراکلینیکی است. شرکت‌های بیمه تکمیلی تجاری، معمولاً با ترکیب این خدمت با دیگر رشته‌های پرسود بیمه‌ای، ضرر نمی‌کنند و مشکل اصلی، تحمیل هزینه به صندوق و بازنشسته است.

تویسرکان منش از کشورهای دیگر مثال زد که در آن‌ها برای خدمات غیراورژانسی صف وجود دارد: «مردم ما هم باید عادت کنند برای خدمات غیرفوری در صف بایستند. در نظام ارجاع، کسی که مسیر تعریف‌شده را طی کند، هزینه‌ای نزدیک به صفر پرداخت می‌کند، اما اگر خارج از آن مسیر برود، باید هزینه کامل را بپردازد. در همه کشورها همین است.»

بیمه تکمیلی یعنی پوشش خدمات لازم و کمرشکن

در پاسخ به این نظرات، معماریان‌پور توضیح داد که گزارش بر چالش‌های درونی صندوق متمرکز بوده و ایده‌آل، قطعاً تقویت بیمه پایه و اجرای نظام ارجاع است. اما در وضعیت فعلی، صندوق با محدودیت بودجه و نهاد مواجه است و پیشنهادهایش راه‌حل‌هایی عملیاتی برای مدیریت این دوره گذار ناپایدارند.

تویسرکان‌منش اما باز هم راه حل را تزریق منابع بیشتر به بیمه تکمیلی ندید: «نباید این نتیجه‌گیری اشتباه شود که به دلیل بالابودن پرداخت از جیب، راه‌حل، بیمه تکمیلی است. پرداخت از جیب بالا اجزای مختلفی شامل زیرمیزی، هزینه خارج از تعهدات بیمه و مکمل‌ها دارد. راه حل، اجرای پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات است. در هیچ کشوری همه خدمات برای همه افراد فراهم نیست. باید صف و سهمیه‌بندی باشد. راه حل کاهش پرداخت از جیب، بیمه تکمیلی نیست.»

در مخالفت با حرف‌های تویسرکان‌منش یکی از اعضای هیات تحقیق و تفحص از سازمان تامین اجتماعی در سال 1402 گفت: «تأمین مالی از همه چیز مهم‌تر است. ایران را نباید با هر کشور دیگری مقایسه کنیم. ما کشور نفتی هستیم و پول داریم. چرا باید همه هزینه را مشترکان تامین کنند. ایراد کار این است که ما درست حوزه تامین اجتماعی و رفاه را متوجه نشده‌ایم. وظیفه دولت تامین کردن هزینه‌هاست. اگر نمی‌توانیم حوزه حمایت اجتماعی را کنترل کنیم، باید در سیاست‌ها تجدید نظر کنیم. واقعیت این است که مردم به خاطر خدمات بی‌کیفیت در مراکز دولتی، به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند و هزینه می‌پردازند. وقتی از بیمه تکمیلی حرف می‌زنیم، منظور پوشش خدمات لازم و کمرشکن است، نه خدمات اضافی.»

با وجود توافق بر سر ظرفیت نظام بیمه‌ای جاری، اکثریت بر ناکارآمدی وضع موجود، فرسایش صندوق بازنشستگی کشوری و نارضایتی بازنشستگان توافق دارند. در این میان، انباشت لایه‌های ناکارآمد بیمه‌ای، افزایش پرداخت از جیب و شکل‌گیری سازوکارهای غیرشفاف مانند بیمه‌های مکمل کانونی است.

براساس مباحث مطرح شده در نشست موسسه صبا، مسئله بیمه خدمات درمانی بازنشستگان، نه یک بحران فنی یا قراردادی، بلکه نشانه‌ای از اختلالی عمیق‌تر در نظام رفاه است. تا زمانی که تکلیف تأمین مالی سلامت سالمندان روشن نشود و قوانین موجود به مرحله اجرا نرسند، هر اصلاحی تنها مُسکنی موقت بر مشکلی ساختاری خواهد بود.